Falha de comunicação em hospitais e laboratórios: um erro silencioso que coloca pacientes em risco

Em hospitais e laboratórios, nem todo erro começa em um equipamento, em uma amostra inadequada ou em uma decisão clínica equivocada. Às vezes, o problema começa com algo aparentemente simples: uma pessoa falou, outra não ouviu, alguém entendeu errado ou ninguém confirmou a informação.

A falha de comunicação na saúde pode ocorrer em praticamente qualquer etapa da assistência. Pode acontecer na passagem de plantão, na solicitação de um exame, na identificação de uma amostra, na comunicação de um resultado crítico, na transferência do paciente entre setores ou até mesmo em uma orientação aparentemente rotineira.

O problema é que, dentro de um hospital, informação não é apenas informação.

Informação também é segurança.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui as falhas de comunicação entre profissionais e equipes entre os fatores humanos e comportamentais que podem contribuir para danos relacionados à assistência.

O que é uma falha de comunicação na área da saúde?

Falha de comunicação ocorre quando uma informação necessária para a continuidade segura da assistência não é transmitida, é transmitida de forma incompleta, chega atrasada, é interpretada incorretamente ou não tem sua compreensão confirmada.

Imagine algumas situações:

O laboratório identifica um resultado crítico, mas a informação não chega rapidamente ao profissional responsável.

Um paciente troca de setor e uma informação importante sobre seu estado clínico não acompanha a transferência.

Uma orientação é passada verbalmente durante um plantão movimentado, mas ninguém confirma exatamente o que foi solicitado.

Um profissional acredita que outra pessoa já comunicou determinado resultado.

Uma amostra apresenta uma não conformidade, mas essa informação não chega de maneira clara ao setor que precisa tomar uma decisão.

Isoladamente, essas situações podem parecer pequenos problemas de rotina. Dentro de um sistema complexo como um hospital, porém, uma informação perdida pode desencadear uma sequência de novos erros.

A AHRQ destaca que comunicação imprecisa ou fora do tempo adequado, associada a trabalho em equipe ineficaz, aparece de forma consistente entre as principais causas de eventos adversos evitáveis, incluindo erros relacionados a medicamentos e diagnóstico.

O laboratório está no centro dessa comunicação

O laboratório de análises clínicas ocupa uma posição particularmente sensível nesse processo.

Grande parte das decisões clínicas depende de informações laboratoriais. Hemograma, eletrólitos, marcadores cardíacos, gasometria, culturas, testes de coagulação e inúmeros outros exames ajudam a orientar diagnóstico, acompanhamento e tratamento.

Por isso, não basta produzir um resultado tecnicamente correto.

O resultado precisa pertencer ao paciente correto, ser liberado adequadamente e chegar à pessoa certa no momento necessário.

Isso fica ainda mais evidente quando existe um resultado potencialmente crítico.

Um potássio extremamente elevado, uma glicemia perigosamente baixa, alterações importantes em uma gasometria ou determinados achados hematológicos podem exigir comunicação rápida conforme os protocolos estabelecidos pelo serviço.

Nesses momentos, simplesmente dizer “eu avisei” pode não ser suficiente.

É necessário que exista um processo capaz de demonstrar que a informação foi recebida e compreendida.

O perigo do “achei que alguém tinha avisado”

Poucas frases representam tão bem uma fragilidade de processo quanto:

“Achei que alguém já tinha avisado.”

Em ambientes com vários profissionais trabalhando simultaneamente, responsabilidades pouco definidas criam espaço para que informações importantes fiquem no meio do caminho.

O laboratório acredita que a enfermagem comunicará o médico.

A enfermagem acredita que o laboratório já comunicou.

O profissional que encerrou o turno acredita que o próximo encontrará a informação registrada.

E, enquanto todos acreditam que alguém fez alguma coisa, talvez ninguém tenha feito.

É por isso que processos de segurança não devem depender apenas da memória ou da boa vontade individual.

Passagem de plantão é um momento crítico

A troca de turno parece algo cotidiano, mas representa uma verdadeira transferência de responsabilidade.

Quem encerra o plantão possui informações que precisam chegar ao profissional que assume.

Existem exames pendentes?

Há equipamento apresentando falhas?

Algum resultado precisa ser acompanhado?

Existe amostra aguardando processamento?

Há alguma não conformidade em andamento?

Algum paciente exige atenção especial?

Quando essas informações ficam apenas na memória de quem está saindo, aumenta a possibilidade de perda de dados importantes.

A Joint Commission alerta especificamente para os riscos relacionados à comunicação inadequada durante as transferências de cuidado. Quando quem transmite e quem recebe uma informação possuem expectativas diferentes sobre aquilo que deveria ter sido comunicado, abre-se espaço para falhas.

Resultado crítico exige comunicação segura

Um dos pontos mais delicados da relação entre laboratório e assistência é a comunicação de resultados críticos.

Não basta liberar o resultado no sistema e presumir que alguém o verá imediatamente.

Cada instituição deve estabelecer seus próprios fluxos e responsabilidades, mas mecanismos de confirmação são importantes para diminuir o risco de omissões.

A própria Anvisa destaca a importância dos processos de comunicação envolvendo resultados de exames e aponta a repetição da informação recebida como uma medida de segurança capaz de favorecer uma comunicação clara, completa e sem ambiguidade.

A AHRQ também descreve protocolos de read-back, nos quais a informação é repetida pelo receptor, como prática utilizada na comunicação de resultados críticos para reduzir erros de omissão.

É a diferença entre:

“Avisei o potássio.”

e um processo no qual se consegue estabelecer:

quem recebeu, o que recebeu, quando recebeu e se a informação foi corretamente compreendida.

Comunicação não é apenas falar

Existe uma ideia equivocada de que comunicar significa simplesmente transmitir uma mensagem.

Não significa.

Para existir comunicação efetiva, é necessário haver compreensão.

Em segurança do paciente, isso é particularmente importante porque números, nomes de medicamentos, identificação de pacientes, unidades de medida e resultados laboratoriais podem ser confundidos.

Por isso, ferramentas de comunicação estruturada são utilizadas para diminuir ambiguidades.

Uma das mais conhecidas é o SBAR, sigla para Situation, Background, Assessment e Recommendation, em português, Situação, Contexto, Avaliação e Recomendação.

A AHRQ apresenta o SBAR como uma ferramenta para resumir e comunicar rapidamente informações complexas.

Também existem recursos como comunicação em circuito fechado, check-back, teach-back e protocolos estruturados de passagem de cuidado.

O objetivo não é burocratizar a conversa.

É impedir que uma informação essencial desapareça entre duas pessoas.

Quando a hierarquia atrapalha a segurança

Existe ainda outro problema pouco discutido: profissionais que percebem algo errado, mas têm receio de questionar.

Em hospitais, diferenças hierárquicas podem dificultar a comunicação.

Um técnico pode hesitar em questionar um superior.

Um analista pode identificar uma inconsistência, mas encontrar resistência ao tentar discuti-la.

Um profissional recém-contratado pode perceber um risco e preferir permanecer em silêncio.

Isso é perigoso.

A segurança do paciente depende de ambientes nos quais seja possível perguntar, confirmar, discordar tecnicamente e alertar sobre riscos sem transformar uma dúvida legítima em conflito pessoal.

A Joint Commission já chamou atenção para comportamentos profissionais inadequados que prejudicam comunicação, trabalho em equipe e cultura de segurança.

Tecnologia ajuda, mas não resolve tudo

Prontuários eletrônicos, sistemas laboratoriais, alertas automáticos e registros digitais aumentaram enormemente a capacidade de compartilhar informações.

Mas tecnologia não elimina automaticamente as falhas de comunicação.

Um alerta pode aparecer e ser ignorado.

Um resultado pode estar disponível no sistema e ninguém perceber sua urgência.

Uma informação pode ser registrada no campo errado.

Dois sistemas podem não conversar adequadamente.

E um profissional pode presumir que outra pessoa viu determinada informação simplesmente porque ela está disponível eletronicamente.

A própria OMS inclui problemas relacionados aos sistemas de informação em saúde entre os fatores tecnológicos capazes de contribuir para danos ao paciente.

Como reduzir as falhas de comunicação em hospitais e laboratórios?

Não existe uma solução única. A redução do risco depende de processos simples, claros e repetíveis.

Entre as medidas mais importantes estão a padronização da passagem de plantão, definição clara de responsabilidades, registro das comunicações relevantes, protocolos específicos para resultados críticos, confirmação verbal de informações de maior risco, identificação correta do paciente antes da transmissão de dados e incentivo para que profissionais questionem informações duvidosas.

Ferramentas estruturadas como SBAR, I-PASS e comunicação em circuito fechado também podem ajudar quando adequadamente incorporadas à realidade do serviço. A AHRQ reúne diferentes métodos destinados justamente a tornar a comunicação entre profissionais mais organizada e segura.

Segurança do paciente começa antes do erro acontecer

Quando ocorre um evento adverso, é natural procurar quem cometeu o erro.

Mas segurança do paciente exige uma pergunta mais importante:

O que permitiu que esse erro chegasse até o paciente?

Muitas vezes, a resposta não estará em uma única pessoa.

Estará no processo.

Uma informação que não foi registrada.

Uma comunicação que não foi confirmada.

Uma passagem de plantão incompleta.

Uma responsabilidade que ninguém sabia exatamente de quem era.

Um profissional que tentou alertar, mas não foi ouvido.

A Anvisa define incidente como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde. A lógica da segurança, portanto, não deve se limitar aos casos em que o dano já aconteceu. Identificar fragilidades antes que atinjam o paciente é parte fundamental da prevenção.

No hospital, informação também é cuidado

Um exame pode ser realizado corretamente.

O equipamento pode estar calibrado.

O controle de qualidade pode estar adequado.

O resultado pode estar tecnicamente perfeito.

Mas, se uma informação importante não chegar a quem precisa dela, no momento em que precisa dela, toda essa cadeia de qualidade pode perder parte do seu propósito.

Por isso, comunicação não deve ser tratada como detalhe administrativo.

Comunicação é parte da assistência.

E talvez uma das maiores lições da segurança do paciente seja justamente esta:

um resultado correto salva pouco quando a informação chega tarde, chega errada ou simplesmente não chega.

Você trabalha em hospital, laboratório, clínica ou outro serviço de saúde?

Compartilhe este artigo com sua equipe. Uma conversa sobre comunicação hoje pode evitar uma falha amanhã.

Acompanhe o Alerta Saúde para mais conteúdos sobre exames laboratoriais, segurança do paciente, diagnóstico, prevenção e qualidade na assistência.

Fontes

Organização Mundial da Saúde (OMS)
Patient Safety. A OMS apresenta as falhas de comunicação entre profissionais e equipes entre os fatores relacionados à ocorrência de danos durante a assistência.
Acessar a OMS

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
Materiais e informações oficiais sobre segurança do paciente e prevenção de incidentes nos serviços de saúde.
Segurança do Paciente na Anvisa

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
TeamSTEPPS e materiais sobre comunicação entre profissionais, SBAR, passagem de cuidado e segurança do paciente.
TeamSTEPPS da AHRQ

The Joint Commission
Sentinel Event Alert sobre comunicação inadequada durante transferências e passagens de cuidado.
Inadequate Hand-off Communication

Na assistência à saúde, uma informação perdida pode mudar toda a sequência do cuidado