Alerta saúde

Por Que Alguns Planos de Saúde Não Cobrem Certos Exames? Entenda os Motivos e o Que Fazer Nesses Casos

Saiba Quais São os Critérios da ANS, as Exigências dos Planos e Como Garantir o Acesso aos Exames Necessários

14/05/2025

3 min ler

Ao agendar um exame importante, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde para a cobertura do procedimento. A frustração é comum, principalmente quando o exame foi solicitado por um médico. Mas, afinal, por que alguns planos de saúde não cobrem determinados exames? A resposta envolve questões legais, critérios da ANS, tipos de plano contratados e até o entendimento clínico da operadora.

Neste artigo, você vai entender os principais motivos dessas recusas, quais são os seus direitos e o que pode ser feito para garantir acesso aos exames necessários.

🧾 Como Funciona a Cobertura de Exames nos Planos de Saúde?

A cobertura dos planos de saúde no Brasil é regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — uma lista que determina quais exames, tratamentos e terapias são de cobertura obrigatória para os planos regulamentados.

Essa lista é atualizada periodicamente com base em critérios de:

  • Evidência científica de eficácia e segurança;

  • Custo-benefício do procedimento;

  • Relevância clínica no cenário nacional.

Ou seja, não é o plano de saúde que escolhe o que vai cobrir, mas sim o que está previsto nesse rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

❌ Principais Motivos Pelos Quais Planos de Saúde Negam Exames

1. Exame fora do Rol da ANS

Se o exame solicitado não está listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o plano pode negar a cobertura — mesmo que o médico considere necessário.

2. Plano com cobertura limitada

Planos exclusivamente ambulatoriais, hospitalares ou antigos (não regulamentados) podem não incluir certos exames. Isso depende do tipo de contrato assinado.

3. Falta de indicação clínica conforme diretriz da ANS

Alguns exames têm diretrizes de utilização específicas. Se o pedido não seguir essas indicações, o plano pode recusar com base técnica.

4. Exames experimentais ou com pouca evidência

Procedimentos ainda não validados por estudos clínicos robustos ou aprovados por entidades reguladoras podem ser considerados experimentais e não entram na cobertura obrigatória.

5. Carência contratual ainda vigente

Se o plano foi contratado recentemente, pode haver carência para alguns procedimentos, especialmente os de maior complexidade.

🛑 Mas e Quando o Exame É Negado Injustamente?

Existem situações em que a negativa não é válida e o paciente pode contestar. Exemplos:

  • Exames essenciais para diagnóstico de doenças graves, como câncer ou distúrbios neurológicos;

  • Negativas sem justificativa técnica formal;

  • Coberturas negadas com base apenas em cláusulas contratuais abusivas.

Nesses casos, o paciente pode:

✅ Solicitar por escrito o motivo da negativa com embasamento;
✅ Registrar uma reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou site oficial);
✅ Acionar o Procon ou a Justiça com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98);
✅ Buscar orientação jurídica especializada se houver prejuízo clínico.

🔍 O Que Fazer Para Evitar Surpresas com o Plano de Saúde

  • Leia com atenção o contrato do seu plano e verifique o tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica etc.);

  • Mantenha-se informado sobre o rol de procedimentos atual da ANS;

  • Ao realizar exames particulares, peça nota fiscal e laudo médico, pois em alguns casos é possível solicitar reembolso;

  • Em caso de dúvidas, consulte o setor de regulação ou atendimento da operadora antes de agendar o exame.

📄 Saiba o Que Seu Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir!

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista oficial que determina quais exames, tratamentos, terapias e cirurgias os planos de saúde devem oferecer obrigatoriamente.

🔍 Evite surpresas, conheça seus direitos e saiba exatamente o que está incluído no seu plano.
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Antes de Criticar Seu Plano, Consulte o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS