Quando a não conformidade melhora o laboratório? Entenda por que registrar falhas faz parte da qualidade

Não conformidade não deveria ser sinônimo de punição

A expressão "não conformidade" costuma provocar desconforto dentro de muitos laboratórios.

Quando alguém diz que vai abrir uma não conformidade, a reação pode ser imediata: quem errou? Quem será chamado? Quem vai receber advertência?

Mas esse raciocínio perde justamente a parte mais importante da gestão da qualidade.

Uma não conformidade é, essencialmente, a identificação de uma situação em que determinado requisito, procedimento, critério ou padrão estabelecido não foi atendido.

Isso pode acontecer em diferentes pontos da rotina laboratorial: identificação do paciente, coleta, transporte da amostra, armazenamento, processamento, controle da qualidade, equipamentos, reagentes, liberação de resultados, comunicação de valores críticos, documentação e muitos outros processos.

O registro da ocorrência, portanto, não deveria terminar na pergunta "quem fez?".

Uma pergunta muito mais útil é:

"Por que isso aconteceu e o que precisamos fazer para evitar que aconteça novamente?"

É aí que a não conformidade começa realmente a melhorar o laboratório.

Quando uma não conformidade melhora o ambiente laboratorial?

Ela melhora o ambiente quando deixa de ser usada como instrumento de medo e passa a ser utilizada para compreender processos.

Imagine, por exemplo, que determinado reagente vencido permaneça disponível para uso na área técnica.

É fácil concentrar toda a discussão no analista que encontrou ou utilizou aquele material.

Mas uma investigação adequada precisa ir além.

Por que o reagente vencido continuava disponível?

Havia controle de validade?

Quem fazia esse controle?

A conferência tinha periodicidade definida?

O produto deveria ter sido segregado?

O estoque estava sendo monitorado?

O procedimento estava documentado?

Houve alguma falha na comunicação?

Se a análise termina apenas no nome de uma pessoa, o laboratório pode punir alguém e continuar com exatamente o mesmo problema.

Se identifica a causa e modifica o processo, reduz a possibilidade de repetição.

Essa diferença é fundamental.

O registro precisa gerar ação

Registrar uma não conformidade apenas para preencher formulário também não resolve o problema.

O registro precisa produzir informação útil.

Dependendo da situação, podem ser necessárias medidas imediatas de contenção, investigação das causas, avaliação do impacto da ocorrência, definição de ações corretivas e acompanhamento posterior para verificar se aquilo realmente funcionou.

Em outras palavras:

não basta fechar a não conformidade no sistema. É preciso fechar a falha no processo.

Essa mudança de perspectiva transforma a ocorrência em ferramenta de melhoria.

A não conformidade pode revelar problemas que estavam escondidos

Uma ocorrência isolada nem sempre parece importante.

Várias ocorrências semelhantes contam outra história.

Suponha que um laboratório registre repetidamente amostras hemolisadas provenientes do mesmo setor.

Individualmente, cada recoleta poderia parecer apenas mais um problema da rotina.

Quando os registros são analisados em conjunto, porém, pode aparecer um padrão.

Talvez seja necessário revisar a técnica de coleta, o transporte, o acondicionamento, o treinamento da equipe ou até o fluxo entre os setores.

Sem registro, existe apenas a sensação de que "isso acontece muito".

Com registros estruturados, existem dados.

E dados permitem investigar.

O analista que registra uma falha não deveria ser tratado como o problema

Esse talvez seja um dos pontos mais delicados.

Quando a equipe percebe que apontar uma irregularidade resulta em exposição, conflito ou retaliação, surge um efeito previsível: as pessoas começam a evitar registros.

A falha continua existindo.

Só deixa de aparecer formalmente.

Isso cria uma falsa sensação de qualidade.

Um laboratório com poucos registros de não conformidade não é automaticamente um laboratório com poucos problemas. O número isolado precisa ser interpretado dentro da realidade do serviço e da maturidade do sistema de qualidade.

Em determinados contextos, uma equipe que identifica, registra e discute ocorrências demonstra justamente capacidade de enxergar fragilidades antes que elas produzam consequências maiores.

Registrar não significa acusar

Existe uma diferença importante entre descrever tecnicamente uma ocorrência e transformar o registro em julgamento pessoal.

Compare:

"Funcionário deixou reagente vencido na bancada."

com:

"Identificado reagente com validade expirada disponível na área técnica durante a rotina."

A segunda forma concentra o registro no fato.

Depois disso, a investigação pode determinar como aquilo aconteceu, quais barreiras falharam e quais medidas são necessárias.

Um bom registro precisa ser objetivo, rastreável e suficientemente claro para permitir a análise do evento.

Adjetivos, acusações e interpretações pessoais pouco contribuem para a investigação.

Contenção não é a mesma coisa que causa raiz

Outro erro frequente é resolver imediatamente a situação e considerar o problema encerrado.

Encontrou um reagente vencido?

Retira o reagente.

Equipamento apresentou falha?

Interrompe o processamento.

Amostra inadequada?

Solicita nova coleta.

Essas medidas podem ser necessárias e importantes, mas representam principalmente a contenção do problema naquele momento.

Ainda falta perguntar por que aquilo aconteceu.

Retirar um reagente vencido resolve o reagente encontrado.

Descobrir por que materiais vencidos conseguem permanecer disponíveis para utilização pode resolver o processo.

É essa segunda etapa que ajuda a prevenir recorrências.

Quando a não conformidade piora o ambiente?

O problema aparece quando o sistema de qualidade é transformado em ferramenta de disputa pessoal.

Isso acontece quando ocorrências são utilizadas seletivamente contra determinadas pessoas, quando problemas semelhantes recebem tratamentos diferentes, quando o registro vira ameaça ou quando a preocupação principal passa a ser descobrir quem denunciou a situação.

Nesse cenário, a equipe aprende uma mensagem perigosa:

é mais seguro ficar calado.

E silêncio não corrige processo.

Um sistema de qualidade depende de confiança suficiente para que problemas possam ser identificados, investigados e corrigidos.

Isso não significa ausência de responsabilidade individual.

Se houver descumprimento consciente de procedimento, negligência ou comportamento inadequado, a organização pode precisar tratar essas questões conforme suas regras internas.

Mas responsabilização e investigação de processo não são a mesma coisa.

Uma não deveria substituir a outra.

O que a legislação sanitária brasileira exige dos laboratórios?

Atualmente, a RDC Anvisa nº 978/2025 estabelece requisitos técnico-sanitários para serviços que executam atividades relacionadas aos Exames de Análises Clínicas.

A resolução substituiu a RDC nº 786/2023 e mantém uma estrutura voltada à organização dos serviços, gerenciamento dos processos e garantia da qualidade.

A própria Anvisa destaca que os requisitos sanitários relacionados aos exames laboratoriais buscam assegurar a qualidade dos serviços e a confiabilidade dos exames.

Programas de acreditação também trabalham com a ideia de avaliação sistemática dos processos e melhoria contínua. O Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC), da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, verifica a conformidade dos laboratórios com critérios definidos em sua norma e incorpora requisitos relacionados à qualidade e à segurança do paciente.

Por isso, identificar desvios não é algo incompatível com qualidade.

É parte dela.

Uma não conformidade bem tratada responde três perguntas

No fim das contas, uma ocorrência deveria ajudar o laboratório a descobrir:

O que aconteceu?

É a descrição objetiva da situação encontrada.

Por que aconteceu?

É a investigação das causas e das barreiras que falharam.

O que será feito para reduzir a possibilidade de acontecer novamente?

É onde entram as ações de correção e melhoria.

Se o processo termina apenas em "quem fez isso?", provavelmente uma parte importante da investigação ficou para trás.

O laboratório mais seguro não é aquele em que ninguém encontra problemas

Em qualquer processo complexo podem surgir falhas.

No laboratório de análises clínicas isso ganha importância especial porque coleta, identificação, transporte, equipamentos, reagentes, sistemas informatizados, controles, interpretação técnica e liberação de resultados fazem parte de uma cadeia.

Uma falha em determinado ponto pode repercutir adiante.

Por isso, qualidade não significa esconder imperfeições.

Significa desenvolver mecanismos capazes de encontrá-las, analisá-las e corrigi-las.

A não conformidade começa a melhorar o ambiente laboratorial justamente quando a equipe percebe que registrar um problema não significa criar outro problema.

Significa impedir que o mesmo problema continue acontecendo.

Em Síntese

Uma não conformidade não deveria terminar em uma gaveta, em um formulário arquivado ou em uma discussão sobre quem será responsabilizado.

Ela deveria terminar em aprendizado.

Quando existe registro objetivo, investigação adequada, análise das causas, ações proporcionais e acompanhamento dos resultados, uma ocorrência deixa de representar apenas aquilo que deu errado.

Ela passa a mostrar o que pode ser feito melhor.

E talvez essa seja uma das diferenças mais importantes entre uma cultura que apenas cobra qualidade e uma cultura que realmente aprende com ela.

Você trabalha em laboratório de análises clínicas?

No seu ambiente de trabalho, a não conformidade é vista como uma ferramenta para melhorar processos ou ainda é associada à punição?

Compartilhe este artigo com outros analistas de laboratório e profissionais da saúde. Falar sobre qualidade também é uma forma de fortalecer a segurança do paciente.

Acompanhe mais conteúdos sobre análises clínicas, saúde, qualidade laboratorial e segurança do paciente no Alerta Saúde.

Fontes

ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada nº 978, de 6 de junho de 2025. Dispõe sobre o funcionamento de serviços que executam atividades relacionadas aos Exames de Análises Clínicas (EAC).

ANVISA. Perguntas e Respostas sobre a RDC nº 978/2025. Documento orientativo para aplicação dos requisitos relativos aos serviços que realizam Exames de Análises Clínicas.

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) e Norma PALC 2025.

ISO. ISO 15189. Medical laboratories: Requirements for quality and competence.

Não conformidade bem conduzida transforma uma falha identificada em oportunidade de melhoria e prevenção