Bebês Recebem Soro Antiofídico no Lugar da Vacina: Erro Grave Choca Canoinhas (SC)

Erro em unidade de saúde faz recém-nascidos receberem soro contra picada de cobra no lugar da vacina de hepatite B em SC

17/07/2025

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Um erro gravíssimo na aplicação de vacinas em recém-nascidos gerou alerta em Canoinhas, Santa Catarina. No lugar da vacina contra hepatite B, oito bebês receberam soro antiofídico, utilizado para tratamento de picadas de cobra. O caso levanta questões sérias sobre segurança nas imunizações, capacitação de profissionais e protocolos de checagem.

Entenda o Que Aconteceu em Canoinhas (SC)

O caso aconteceu na Unidade Básica de Saúde do Campo d’Água Verde. Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, o erro foi detectado após uma verificação de rotina. Ao perceberem a troca entre frascos, as equipes de saúde notificaram os responsáveis e acionaram imediatamente o protocolo de urgência.

Os recém-nascidos deveriam ter recebido a vacina contra hepatite B, obrigatória nas primeiras 12 horas de vida, mas receberam acidentalmente o soro antiveneno (antiofídico polivalente), usado em casos de envenenamento por picadas de jararacas.

Quais São os Riscos do Soro Antiofídico em Bebês?

O soro antiofídico é um medicamento produzido com proteínas derivadas de animais (geralmente cavalos) e pode causar reações adversas graves, como:

  • Reações alérgicas severas (anafilaxia);

  • Dificuldades respiratórias;

  • Queda de pressão arterial;

  • Comprometimento de órgãos em casos extremos.

Apesar dos riscos potenciais, os oito bebês estão sendo monitorados e passam bem, segundo boletim oficial. Eles foram encaminhados ao Hospital Santa Cruz, em Canoinhas, e permanecem em observação, recebendo suporte clínico e acompanhamento pediátrico.

O Que Causou o Erro?

De acordo com a prefeitura, os frascos de soro e vacina são do mesmo laboratório e, por isso, o soro teria sido colocado no lugar errado, e ambos possuem aspecto visual semelhante. Ainda assim, o erro só ocorreu porque falhou a conferência correta dos rótulos antes da aplicação, uma etapa essencial para garantir a segurança do paciente.

A Secretaria de Saúde de Canoinhas abriu processo administrativo e sindicância para apurar responsabilidades. O caso também foi comunicado à Vigilância Epidemiológica Estadual e ao Ministério da Saúde.

O Que Dizem as Autoridades e Especialistas?

O caso reforça a importância de:

  • Treinamento contínuo das equipes de enfermagem e vacinação;

  • Armazenamento separado de soros e vacinas;

  • Leitura obrigatória dos rótulos antes da administração;

  • Implantação de protocolos rigorosos de dupla checagem.

Especialistas em imunização alertam que esse tipo de erro é evitável com medidas simples e reforçam a segurança das vacinas quando aplicadas corretamente.

O Que Os Pais Devem Fazer em Casos Assim?

Caso você tenha filhos vacinados recentemente em unidades de saúde, fique atento:

  • Solicite a caderneta de vacinação atualizada com identificação do lote e nome da vacina;

  • Observe sinais de reações incomuns após a aplicação;

  • Em caso de dúvidas, procure imediatamente o pediatra ou unidade de saúde.

Em Síntese: Erros Como Esse Não Podem Se Repetir

A vacinação infantil é um dos pilares da saúde pública. Casos como o ocorrido em Canoinhas, apesar de pontuais, colocam em risco a confiança no sistema e exigem respostas rápidas, revisão de protocolos e responsabilização.

Se você é profissional da saúde, compartilhe este artigo em sua rede. A informação é a primeira vacina contra o erro.

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Erro grave: recém-nascido recebe soro antiofídico no lugar da vacina