Falha na acessibilidade de informações no laboratório: como identificar, corrigir e evitar erros operacionais?

Em muitos laboratórios, os erros não acontecem por falta de conhecimento técnico — acontecem porque a informação certa não estava acessível no momento certo. POPs guardados em pastas esquecidas, protocolos que só a chefia conhece, orientações “passadas de boca” e documentos desatualizados formam um cenário perigoso e, infelizmente, comum.

A falha em deixar informações acessíveis é um risco silencioso que compromete processos, aumenta retrabalho, expõe profissionais e, principalmente, coloca o paciente em perigo.

O que significa “informação acessível” no laboratório?

Informação acessível não é apenas existir no papel ou no computador da chefia. Ela precisa ser:

• facilmente localizada;

• atualizada;

• compreensível;

• disponível no ponto de uso;

• conhecida por toda a equipe

No laboratório, isso inclui:

• POPs (Procedimentos Operacionais Padrão);

• protocolos de urgência;

• fluxos de trabalho;

• critérios de liberação de laudos;

• normas de biossegurança;

• orientações para não conformidades

Se a equipe precisa “perguntar para alguém” para saber como agir, a informação não é acessível.

Por que essa falha é tão comum?

Alguns fatores explicam o problema:

1. Centralização excessiva na chefia

Informações ficam restritas a poucos profissionais, criando dependência e insegurança.

2. Cultura do “sempre foi assim”

Rotinas são repetidas sem documentação formal ou revisão crítica.

3. POPs extensos, confusos e pouco práticos

Documentos longos, difíceis de entender e distantes da realidade do plantão.

4. Falta de treinamento contínuo

Novos profissionais aprendem observando colegas, não consultando documentos oficiais.

5. Medo de questionar

Quando o ambiente não estimula perguntas, erros se repetem silenciosamente.

Impactos diretos da informação inacessível

A falha não é teórica — ela se traduz em problemas reais:

• erros pré-analíticos;

• coleta inadequada de amostras;

• liberação incorreta de resultados;

• divergências entre setores;

• atraso na tomada de decisão clínica;

• não conformidades em auditorias;

• responsabilização do profissional da ponta.

Na prática, o erro não nasce no analista — nasce no sistema.

Exemplos reais do dia a dia

• Analista novo libera exame sem saber que havia critério específico descrito apenas em um POP antigo;

• Profissional do plantão noturno não encontra protocolo de urgência porque ele só está no computador da chefia;

• Setores diferentes seguem rotinas distintas porque nunca houve padronização formal acessível;

• Erro se repete porque ninguém sabe exatamente “qual é o jeito certo”.

O que as boas práticas exigem?

Normas de qualidade e segurança (PALC, ISO 15189, RDCs da Anvisa) são claras:
a informação precisa estar disponível, atualizada e acessível a quem executa o processo.

Isso significa:

• POP disponível no setor, não só arquivado;

• versão controlada e revisada periodicamente;

• linguagem clara e objetiva;

• fácil acesso físico ou digital;

• equipe treinada e consciente da existência do documento.

Como resolver a falha na prática (não só no papel)

1. Revisar todos os POPs com foco no usuário

POPs devem ser escritos para quem executa, não para auditor ler.

2. Centralizar informações em um único local

Pode ser:

• pasta física organizada;

• intranet;

• QR Code nos setores;

• sistema de gestão da qualidade.

O importante é: todos sabem onde encontrar.

3. Criar versões resumidas ou fluxogramas

Em urgência, ninguém lê 15 páginas.
Fluxos visuais salvam tempo — e erros.

4. Treinar continuamente

Treinamento não é evento único.
É processo constante, especialmente para novos profissionais.

5. Estimular a cultura da pergunta

Perguntar não é fraqueza — é segurança.

O papel da chefia: facilitador ou gargalo

A chefia pode:

✔ promover transparência
✔ democratizar a informação
✔ fortalecer a equipe

Ou pode:

❌ centralizar conhecimento
❌ criar dependência
❌ aumentar risco operacional

Laboratórios seguros são aqueles onde a informação flui, não fica trancada.

Em Síntese

Falhar em deixar informações acessíveis no laboratório não é detalhe administrativo — é falha de segurança.

POPs escondidos, protocolos desconhecidos e orientações informais criam um ambiente propício ao erro, à insegurança e à responsabilização injusta do profissional da ponta.

Informação acessível protege:

• o paciente

• o profissional

• o laboratório

Qualidade não se constrói com segredo.
Se constrói com clareza, acesso e comunicação.

📌 Informação acessível é segurança no laboratório

• ✔ Revise se os POPs realmente estão acessíveis a todos os turnos e setores do laboratório.

• ✔ Identifique gargalos de informação que favorecem erros operacionais e retrabalho.

• ✔ Implemente fluxos claros e visuais, facilitando decisões rápidas no plantão.

• ✔ Fortaleça a cultura da transparência, estimulando perguntas e comunicação aberta.

• ✔ Reduza não conformidades e riscos ao paciente com padronização e acesso à informação.

👉 Importante:

A gestão da informação é parte essencial da segurança do paciente. Sempre alinhe processos com normas oficiais e boas práticas laboratoriais.

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📚 Fontes e referências técnicas

• ANVISA — RDCs aplicáveis a laboratórios clínicos e diretrizes de gestão da qualidade.

• ISO 15189 — Requisitos para qualidade e competência em laboratórios clínicos.

• PALC (SBPC/ML) — Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos.

• WHO — Patient Safety Curriculum Guide — Comunicação e acesso à informação como barreira de segurança.

• CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) — Guidelines para documentação, padronização e acesso a procedimentos.

• E-book: Boas Práticas Laboratoriais: Você Pratica? — Referência prática sobre acessibilidade de informação, POPs e segurança no laboratório.

Informação que não circula vira risco no laboratório